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一、病案管理的主要信息為醫政管理提供依據

1．病案號管理:病案號是患者唯一識別號，病案室成立已六十余年，保持病案號一人一號至今，通過病案號檢索病案信息廣泛應用。

2．病案借閱、復印管理:病案資料是患者的醫療記錄，對病案的借閱或復印者、借閱或復印方法等按照國家規定嚴格執行。

3．病案的相關資料:在醫政管理工作中，不論是統計病案中某項數據(搶救成功率、平均住院日等)，還是對收治患者人數、療效的講評，患者評殘、醫療保險等都要利用病案提供依據。院領導發現我院2014年上半年搶救成功率較低，即加強管理，分析查找原因，培訓搶救概念，規范首頁填寫等，下半年搶救成功率明顯上升。

4．醫療保險檢查:醫保部門每月定期派人通過閱覽病案檢查醫保工作，根據醫保人員提出的問題，醫政管理人員給予積極的配合，并合理解決。

5．病案書寫質量:病歷書寫質量管理是病案管理的重要部分，病案書寫質量直接影響醫政管理的質量，提示醫政管理對核心制度的執行情況。同時病案書寫質量的管理需要醫政管理制度的制約。

(1)醫療核心制度中的三級醫師查房制度在病案中的體現最為明顯，醫院個別科室缺少三級查房，在病案中一目了然，醫務處在查房及病歷質控檢查中發現問題及時與科室溝通，找出根本原因，限期整改，避免不良后果發生。

(2)醫療核心制度中的疑難病例討論制度執行情況，個別科室不到位，在病案中及時發現并請相關科室注意完善，同時對疑難病例不多見的科室要求對業務精益求精，加強業務學習，完成一周一次相對疑難病例討論工作，使低年資醫師的業務水平不斷提高。

(3)醫療核心制度中的會診制度在病案中的體現給醫院的管理提供了準確的資料，急診會診10分鐘內到達現場，普通會診在上級要求48小時內完成情況下，醫院特別要求24小時內完成。根據病案中會診記錄完成情況及時限來監管會診制度執行情況。

(4)醫療核心制度中的手術分級管理制度執行情況，通過檢查病案監督各級醫師，提高了醫院的管理水平和服務質量，減少了醫療糾紛，保護了醫患雙方合法權益。

(5)醫療核心制度中的術前討論制度執行情況，通過檢查病案資料中的術前討論記錄，對執行該制度不到位的科室加強管理，督促其及時完善相關工作，從而提高科室管理水平和業務能力。

(6)醫療核心制度中的查對制度，部分執行情況在病案資料中體現出來，有個別病案中姓名不符、缺失資料等情況，通過終末病歷質控及時發現，即時完善，同時請科室認真執行查對制度，避免差錯發生，保證醫療安全。

(7)醫療核心制度中的臨床用血管理制度執行情況，通過病案資料中的輸血同意書、輸血相關資料、臨床用血前評估和輸血后效果評價、輸血病程記錄等質控，促進臨床安全、合理、科學、有效輸血治療，完善輸血管理。

(8)醫療核心制度中的死亡病例討論制度，通過對病案中的死亡病例討論記錄質控管理促使醫師及時總結經驗，吸取教訓，不斷提高醫療技術水平。

(9)醫療核心制度中的醫患溝通制度，入院時溝通、住院期間溝通、出院時溝通等相關資料均在病案中，通過這些資料的書寫記錄情況完善相關管理工作。

(10)醫療核心制度中的轉院轉科制度，病案中的轉科相關資料如轉出記錄、轉入記錄等時限及內容對執行情況有明確的反映，加強監管對醫院管理有一定的促進作用。

(11)醫療核心制度中的手術安全核查制度，通過對病案中《手術安全核查單》的質控，可以監管手術安全核查工作，對制度的實施落實有促進作用，并可以提出改進的措施。

(12)醫療核心制度中的危重患者搶救制度，在病案中的搶救記錄、病重(危)通知單等資料可以反映制度的執行情況，對醫院管理提供詳實的依據。

(13)醫療核心制度中的分級護理制度，通過病案中的護理記錄單等可以看出制度執行情況，正確實施治療、給藥及安全措施等。

二、病案管理與醫療糾紛

病案是醫院防范醫療風險、依法維權的法律依據，病案作為重要的醫療文書，成為解決醫療糾紛、進行醫療事故鑒定、判定醫務人員的醫療行為與患者損害后果之間因果關系的重要依據，一舉成為“舉證責任倒置”最有說明力的書證。加強病案管理，及時準確提供病案是醫院防范醫療風險依法維權的重要途徑。

1．醫療糾紛和醫療事故:當出現醫療糾紛時，醫政管理人員應詳讀相關病歷，了解患者檢查、治療經過和醫生病歷書寫質量，為下一步工作做好充分準備。

2．封存病案:出現醫患糾紛時，個別家屬提出封存病案，此時按國家相關規定執行。封存病案時應有患者或患者家屬、醫務人員、醫政管理人員同時在場的情況下封存，并按規定各方簽字，待事件處理結束，按規定啟封。

3．民事訴訟和醫療事故鑒定:醫政管理人員要知道工作程序，了解醫療事故鑒定委員會需要病案的時間、地點，利用病案多久，遵守借閱病案的規定且履行病案借閱手續。

4．公、檢、法因公申請使用病案:嚴格按照規定執行，使用病案手續和文字申請全部納入被查閱的病案中備查。

三、病案管理信息化為提高醫政管理效能發揮著積極作用

病案管理信息的載體發生根本性變化，隨著網絡和數字化病案技術的實現，病案利用率大大提高，現我院臨床科室和醫政管理部門均安裝病案數字化軟件，不需要去病案室查閱病案。每一位醫務人員在自己辦公電腦就能閱讀本科醫生書寫的病歷及護士書寫的護理記錄。醫政管理人員可以在自己辦公室閱讀全院出院病案，了解醫院各科室工作動態，使醫政管理的工作質量和工作效率成百倍地提高。促進醫療機構病案信息化建設也是醫院管理工作中的重要任務。醫政管理者應充分利用病案信息管理對醫政管理的支持，利用病案管理解決出現的具體問題，提高醫政管理水平。病案管理融合著醫政管理的理念，而醫政管理可協助病案管理質量的提高，兩者相互協作將會解決醫政管理難題。病案信息管理是病案管理高級階段，醫院信息是決策的依據，醫院管理中最體現醫院管理的職能就是決策，掌握的信息越多，決策就越科學、準確和可行。

作者:劉睿年 李軍 張冬天 付霞 單位:中國人民解放軍第四醫院